Flamboyan


Epidemi Amerika dari Perawatan yang Tidak Perlu

Di antara yang menarik perhatian saya: laporan kasus Inggris pada pinggul 3-D-cetak pertama yang ditanamkan pada manusia, analisis Kanada tentang peningkatan volume kunjungan ruang gawat darurat oleh anak-anak yang telah mengkonsumsi magnet, dan temuan studi di Colorado. bahwa persentase kecelakaan kendaraan bermotor yang melibatkan marijuana telah berlipat ganda sejak distribusi komersialnya menjadi legal. Saat itu jam makan siang sebelum klinik bedah sore saya, yang berarti bahwa saya berada di meja saya, makan sandwich ham-dan-keju dan mengklik artikel medis. Yang membuatku berpikir, bagaimanapun, adalah penelitian terhadap lebih dari satu juta pasien Medicare. Tapi apakah McAllen merupakan anomali atau apakah itu mewakili norma yang muncul? Pada tahun 2010, Institute of Medicine mengeluarkan laporan yang menyatakan bahwa sampah menyumbang tiga puluh persen dari pengeluaran perawatan kesehatan, atau sekitar tujuh ratus lima puluh miliar dolar setahun, yang lebih dari anggaran seluruh negara kita untuk pendidikan K-12. Bisakah perawatan medis tanpa tujuan benar-benar tersebar luas? Enam tahun yang lalu, saya menulis artikel untuk majalah ini, berjudul "The Cost Conundrum," yang mengeksplorasi masalah perawatan yang tidak perlu di McAllen, Texas, sebuah komunitas dengan beberapa biaya per kapita tertinggi untuk Medicare di negara ini. Laporan tersebut menemukan bahwa harga yang lebih tinggi, biaya administrasi, dan penipuan menyumbang hampir setengah dari limbah ini.Jutaan orang menerima obat yang tidak membantu mereka, operasi yang tidak akan membuat mereka lebih baik, dan memindai serta menguji yang tidak bermanfaat bagi mereka, dan sering kali menyebabkan bahaya. Para peneliti telah datang untuk merujuk pada “toksisitas” keuangan dan fisik dari perawatan yang tidak pantas — termasuk mengurangi pengeluaran untuk makanan, pakaian, pendidikan, dan tempat tinggal. Hampir setiap keluarga di negara itu, penelitian menunjukkan, telah mengalami overtesting dan overtreatment dalam satu bentuk atau lainnya. Biaya yang diperlukan untuk mengambil ribuan dolar dari gaji setiap rumah tangga setiap tahun. Kami tidak melakukan itu sampai nanti, pada saat itu sumber sebenarnya dari gejala-gejalanya, putaran usus yang bengkok di pelvisnya, telah berubah menjadi gangren, membutuhkan operasi. Mengapa fakta ini nyaris tidak terdaftar secara publik? Yah, sebagai dokter, saya jauh lebih peduli untuk melakukan terlalu sedikit daripada melakukan terlalu banyak. Sebaliknya, saya tidak ingat siapa pun yang saya kirim untuk CT scan yang tidak perlu atau dioperasikan untuk alasan yang dipertanyakan satu dekade lalu. Lebih dari satu dekade yang lalu, saya melihat seorang wanita muda di ruang gawat darurat yang mengalami nyeri panggul yang parah. Saya memeriksanya dan menemukan tanda-tanda penyakit radang panggul, yang paling sering disebabkan oleh penyakit menular seksual. Jika saya punya, saya mungkin telah memerintahkan CT scan panggul atau bahkan operasi eksplorasi yang direkomendasikan untuk menyelidiki lebih lanjut. Ini adalah pemindaian, tes, operasi yang seharusnya saya lakukan yang menempel dengan saya — kadang selama bertahun-tahun.Petugas darurat membawanya ke rumah sakit delapan puluh mil jauhnya, di Columbus, di mana dokter melakukan ultrasound dari arteri karotid dan kateterisasi jantung, juga, tidak ada yang direkomendasikan sebagai bagian dari pemeriksaan diagnostik untuk seseorang yang mengalami episode pingsan, dan tidak ada yang mengungkapkan sesuatu yang signifikan. Baru kemudian seseorang duduk bersamanya dan mengambil sejarah yang tepat; itu mengungkapkan bahwa dia mengalami pusing, kemungkinan karena dehidrasi dan kekurangan makanan, yang menyebabkan dia pingsan. Namun, berbeda ketika saya berpikir tentang pengalaman saya sebagai pasien atau anggota keluarga. Tim memberi tahu dia bahwa prosedur gabungan itu menimbulkan risiko yang jelas bagi ayahnya — misalnya, peluangnya terkena stroke sekitar lima belas persen— tetapi prosedurnya telah menjadi sangat rutin, dan para dokter yakin bahwa mereka jauh lebih mungkin berhasil daripada tidak. Dia telah menghisap dua bungkus rokok sehari sejak usia tujuh belas tahun, dan di tahun-tahun pensiunnya membayar harga, dengan penyakit paru-paru kronis, perbaikan aorta-aneurisma pada usia enam puluh lima tahun, alat pacu jantung pada usia tujuh puluh empat tahun, dan gagal ginjal. pada tujuh puluh sembilan, membutuhkan dialisis tiga hari seminggu. Para dokter menyarankan untuk melakukan operasi bypass jantung tiga pembuluh darah sesegera mungkin, diikuti, satu atau dua minggu kemudian, dengan pembedahan untuk membuka salah satu arteri karotidnya. Sang ayah menangguhkan pengambilan keputusan kepada putranya, yang meneliti rumah sakit dan menemukan tim dengan reputasi besar dan banyak pengalaman.Kami dapat merekomendasikan perawatan dengan sedikit atau tanpa nilai karena meningkatkan penghasilan kami, karena itu kebiasaan kami, atau karena kami benar-benar tetapi tidak percaya dengan benar, dan pasien akan cenderung mengikuti rekomendasi kami. Pada tahun 1963, Kenneth Arrow, yang kemudian memenangkan Hadiah Nobel dalam bidang Ekonomi, mendemonstrasikan kerugian parah yang dialami oleh para pembeli ketika mereka kurang tahu tentang suatu barang selain penjual. Dokter umumnya tahu lebih banyak tentang nilai perawatan medis yang diberikan daripada pasien, yang memiliki sedikit kemampuan untuk menentukan kualitas saran yang mereka dapatkan. Jika Anda melihat lebih dekat dan cukup sering, hampir setiap orang akan memiliki nodul kecil yang tidak dapat benar-benar dijelaskan, hasil lab yang sedikit, penelusuran hati yang tidak terlihat benar. Amerika Serikat adalah negara berpenduduk tiga ratus juta orang yang setiap tahunnya menjalani sekitar lima belas juta pemindaian obat nuklir, seratus juta CT dan hasil scan MRI, dan hampir sepuluh miliar tes laboratorium. Kekuatan kuat lain menuju perawatan yang tidak perlu muncul bertahun-tahun setelah paper Arrow: fenomena overtesting, yang merupakan produk sampingan dari semua teknologi baru yang kita miliki untuk mengintip ke dalam tubuh manusia. Seringkali, ini adalah ekspedisi memancing, dan karena tidak ada yang normal Anda cenderung menemukan banyak ikan. Sulit bagi pasien dan dokter untuk mengenali bahwa tes dan pemindaian bisa berbahaya. Mengapa tidak melihat dan melihat apakah ada yang tidak normal? Orang-orang menemukan mengapa tidak.Jika Anda mengalami rasa sakit di dada dan sesak napas, Anda mulai dengan kemungkinan besar memiliki kondisi jantung yang serius, dan elektrokardiogram memiliki nilai yang signifikan. Namun, jika Anda tidak memiliki tanda atau gejala gangguan jantung, elektrokardiogram tidak menambahkan informasi yang berguna; penelusuran hati yang tidak terlihat benar sebagian besar adalah kebisingan. Terlebih lagi, nilai dari setiap tes tergantung pada seberapa besar kemungkinan Anda untuk memiliki masalah yang signifikan di tempat pertama. Para ahli menyarankan untuk tidak melakukan elektrokardiogram pada orang sehat, tetapi jutaan dilakukan setiap tahun. Kami sudah lama berasumsi bahwa jika kita menyaring populasi yang sehat untuk penyakit seperti kanker atau penyakit arteri koroner, dan menangkap penyakit tersebut sejak dini, kita akan dapat mengobati mereka sebelum mereka menjadi sangat berbahaya, dan menyelamatkan nyawa dalam jumlah besar. Misalnya, skrining kanker dengan mamografi, ultrasound, dan tes darah telah secara dramatis meningkatkan deteksi kanker payudara, tiroid, dan prostat selama seperempat abad terakhir. Ini adalah diagnosis penyakit yang benar yang tidak akan pernah mengganggu Anda dalam hidup Anda. Kami mengobati ratusan ribu lebih banyak orang setiap tahun untuk penyakit ini daripada yang pernah kami alami.Lebih dari sepertiga populasi ternyata memiliki kanker kecil di tiroid mereka, tetapi kurang dari satu dari seratus ribu orang meninggal karena kanker tiroid setahun. bahwa kanker telah ditemukan di tiroidnya, yang tidak sepenuhnya salah, dia percaya dia telah menyelamatkan hidupnya, yang tidak benar. Apa pun dengan istilah "karsinoma" di dalamnya pasti akan mengkhawatirkan— "karsinoma" berarti kanker, betapapun "mikro" itu mungkin. Tapi, di bawah mikroskop, ahli patologi menemukan "microcarcinoma" tepat di sebelahnya, hanya lima milimeter. Dia hanya ingin saya mengisi pekerjaan itu — tetapi itu adalah pekerjaan, saya menasihatinya, itu tidak perlu. lakukan di tempat pertama. Ketika pencitraan menunjukkan nodul lima milimeter lagi, ia merekomendasikan untuk menyingkirkan sisa tiroidnya, karena sangat berhati-hati. Pasien menemui saya hanya karena dokter bedah harus membatalkan operasinya, karena masalah medisnya sendiri. Kami lebih baik hanya memeriksa nodulnya dalam setahun dan bertindak hanya jika ada pembesaran yang signifikan. Dokter bedah pasien memerintahkan serangkaian ultrasound, setiap beberapa bulan, untuk memantau sisa tiroidnya. Menghapus tiroid akan mengharuskan dia mengambil pil pengganti hormon setiap hari selama sisa hidupnya. Pembedahan menimbulkan risiko lebih besar menyebabkan kerusakan daripada mikrokarsinoma yang mungkin kita temukan, saya jelaskan.Gilbert Welch, seorang profesor Dartmouth Medical School, adalah seorang ahli dalam overdiagnosis, dan dalam buku barunya yang sangat bagus, "Kurang Kedokteran, Lebih Banyak Kesehatan," ia menjelaskan fenomena ini dengan cara ini: kita berasumsi, katanya, bahwa kanker itu seperti kelinci yang ingin Anda tangkap sebelum mereka melarikan diri dari lumbung pena. Tetapi beberapa lebih seperti burung - kanker paling agresif telah terbang sebelum Anda dapat menemukannya, itulah sebabnya mengapa beberapa orang masih mati karena kanker, meskipun deteksi dini. Sebuah tinjauan baru-baru ini menyimpulkan bahwa, tergantung pada organ yang terlibat, di mana saja dari lima belas hingga tujuh puluh lima persen kanker yang ditemukan adalah tumor indolen — kura-kura — yang telah berhenti tumbuh atau tumbuh terlalu lambat untuk mengancam jiwa. Kanker servik dan kolon jarang indolen; skrining dan pengobatan dini telah dikaitkan dengan penurunan angka kematian yang signifikan dari kanker tersebut. Imaging cenderung mengungkap reservoir substansial penyakit indolen dan relatif sedikit kanker seperti kelinci yang mengancam jiwa tetapi dapat diobati. Setiap kanker memiliki rasio kelinci, kura-kura, dan burung yang berbeda, yang membuat cerita menjadi sangat rumit. Cara utama kami mencoba menghentikan perawatan yang tidak perlu adalah melalui pemolisian oleh perusahaan asuransi: mereka bisa menolak membayar apa pun yang tampak tidak pantas. peduli, apakah itu kunjungan ruang gawat darurat, pemindaian MRI, atau operasi. Tak beralasan birokrat korporat, keputusan medis kedua dari jauh membuat kerumitan yang memusingkan bagi dokter dan pasien yang berusaha mengatur perawatan yang diperlukan — dan terkadang menyebabkan kesalahan yang keterlaluan.Seorang ahli optik setinggi enam kaki, lima puluh lima tahun dari Ogden, Utah, Taylor melemparkan punggungnya keluar setahun yang lalu, sambil mencabut rumput liar dari halamannya. Ketika dia mencoba untuk berdiri tegak, rasa sakit melesat dari punggung bawahnya melalui pinggulnya dan ke bawah kedua pahanya. Dia membuat langkah membungkuk ke tangga depan rumahnya, ke rumahnya, dan memanggil istrinya, Sandy, di tempat kerja. Pada awal usia tiga puluhan, dia sudah menjalani dua operasi tulang belakang: fusi tulang belakang di lehernya, yang retak dalam kecelakaan mobil, dan pemindahan cakram pecah di punggung bawahnya yang telah merusak akar saraf, menyebabkan setetes kaki — kaki kirinya menampar ketika dia berjalan. Kadang-kadang, jika serangan itu buruk, dia melihat seorang spesialis nyeri dan mendapat suntikan steroid di tulang belakang, yang biasanya bekerja untuk sementara waktu. Dia telah menjadi seniman bela diri sejak usia tiga belas tahun — dia mendapatkan sabuk hitam tingkat ketiga — dan mempertahankan fleksibilitas yang luar biasa. Karyawan tidak akan mengeluarkan biaya apa pun jika mereka mendapatkan prosedur di salah satu dari enam pilihan "Pusat keunggulan": Klinik Cleveland; Klinik Mayo; Virginia Mason Medical Center, di Washington; Scott and White Memorial Hospital, di Texas; Pusat Medis Geisinger, di Pennsylvania; dan Mercy Hospital Springfield, di Missouri. Dia dulu tinggal di Washington, dan operasi punggung yang dia lakukan ketika dia lebih muda berada di rumah sakit yang sama. Tetapi Taylor telah mendengar tentang program yang diluncurkan Walmart untuk karyawan yang menjalani prosedur tulang belakang, jantung, atau transplantasi. Taylor mengetahui bahwa pusat tulang belakang yang ditunjuk untuk wilayahnya adalah Virginia Mason, di Seattle.Prosedur tulang belakang, jantung, dan transplantasi termasuk yang paling mahal dalam pengobatan, berjalan dari puluhan ribu hingga ratusan ribu dolar. Biaya medis dan cacat bisa sangat besar, terutama jika seorang karyawan dibiarkan secara permanen tidak dapat kembali bekerja. Ia berharap karyawan akan mendapatkan hasil operasi yang lebih baik, tentu, tetapi juga bahwa perusahaan akan menghemat uang. Secara nasional, kami menghabiskan lebih banyak uang untuk fusi spinal, misalnya, dibandingkan dengan operasi lainnya — tiga belas miliar dolar pada 2011. Walmart tidak memberikan manfaat ini dari kebaikan hati perusahaannya, tentu saja. Dan, menurut Sally Welborn , wakil presiden senior untuk manfaat di Walmart, para dokter itu menemukan bahwa sekitar tiga puluh persen dari prosedur tulang belakang yang diberitahukan kepada karyawan tidak diperlukan. Charles Nussbaum, hingga baru-baru ini kepala bedah saraf di Virginia Mason Medical Center, menegaskan bahwa sejumlah besar pasien yang dikirim ke rumah sakitnya untuk operasi tulang belakang tidak memenuhi kriterianya. Dua tahun ke dalam program, pola yang tidak terduga muncul: penghematan dan peningkatan terbesar dalam perawatan berasal dari menghindari prosedur yang seharusnya tidak dilakukan di tempat pertama.Untuk seseorang tanpa gejala seperti itu, tidak ada bukti bahwa operasi membantu mengurangi rasa sakit atau untuk mencegah masalah. Satu studi menemukan bahwa antara tahun 1997 dan 2005 pengeluaran perawatan kesehatan nasional untuk pasien nyeri punggung meningkat hampir dua pertiga, namun survei populasi menunjukkan tidak ada perbaikan pada tingkat nyeri punggung yang dilaporkan oleh pasien. Ini berbeda ketika disk yang sakit menekan medula spinalis atau akar saraf yang cukup untuk menyebabkan gejala spesifik, seperti nyeri atau kelemahan di sepanjang wilayah saraf yang terkena, biasanya di kaki atau lengan. Studi pada orang dewasa tanpa nyeri punggung menemukan bahwa setengah atau lebih memiliki penyakit cakram degeneratif pada pencitraan. Menggambarkan tulang belakang Taylor — mengunci dua tulang belakang bersama dengan baut dan sekrup — tidak akan memperbaiki masalah ini. Paling-paling, itu akan menghentikannya dari membungkuk di tempat yang sakit, tapi itu seperti memasang rahang seseorang karena giginya sakit ketika dia mengunyah. Memadukan tulang belakang juga meningkatkan beban pada cakram di atas dan di bawah tingkat fusi, membuat masalah punggung masa depan secara signifikan lebih mungkin terjadi. Rasa sakitnya menuruni kedua kaki dan tidak melewati lutut, yang tidak cocok dengan penyakit disk. Nussbaum mengatakan bahwa MRI Taylor menunjukkan tidak ada kelainan disk yang menekan medula spinal atau akar sarafnya. Gejala-gejalanya konsisten dengan kejang otot atau sensitivitas saraf kronis akibat cedera sebelumnya.
Selain itu, tidak seperti kebanyakan tempat, pusat tulang belakang Virginia Mason telah dia lihat tidak hanya oleh seorang ahli bedah tetapi juga oleh spesialis rehabilitasi-obat, yang menyarankan pendekatan non-bedah: suntikan tulang belakang sore itu, melanjutkan latihan punggung, dan obat khusus untuk neuropatik nyeri-kepekaan saraf kronis. Penjelasan Nussbaum masuk akal baginya, dan dia tidak pernah menyukai gagasan bahwa tulang belakangnya menyatu. Pasien Medicare di McAllen menerima operasi empat puluh persen lebih banyak, hampir dua kali lebih banyak lingkup kandung kemih dan studi jantung, dan dua sampai tiga kali lebih banyak alat pacu jantung, operasi bypass jantung, endarterektomi carotid, dan stent koroner. Mereka memiliki demografi yang sama — tingkat kemiskinan parah yang sama, kesehatan yang buruk, imigrasi ilegal — tetapi El Paso memiliki setengah biaya Medicare per kapita dan hasil yang sama atau lebih baik. Pengeluaran per kapita untuk layanan kesehatan rumah lima kali lebih tinggi daripada di El Paso dan lebih dari separuh dari apa yang banyak dihabiskan masyarakat Amerika untuk semua perawatan kesehatan. Enam tahun lalu, dalam "The Cost Conundrum," saya membandingkan McAllen dengan kota perbatasan Texas lainnya, El Paso. Perbedaannya adalah dokter-dokter McAllen memesan lebih dari hampir segalanya — pengujian diagnostik, penerimaan rumah sakit, prosedur.Saya kembali ke ekonom Jonathan Skinner, dari Institut Dartmouth untuk Kebijakan Kesehatan dan Praktik Klinis, yang telah memberikan analisis sebelumnya dari data Medicare, dan bekerja dengannya untuk mengetahui apa yang diungkapkan oleh data terbaru. Apakah biaya McAllen akan turun atau El Paso naik? Sekarang sudah lima tahun sejak berlalunya Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau, saya pikir saya akan mencari tahu. Skinner memproyeksikan total tabungan kepada pembayar pajak telah mencapai hampir setengah miliar dolar pada akhir 2014. Pengujian reformasi layanan kesehatan, saya tulis, adalah apakah McAllen atau El Paso akan menjadi norma baru. Ternyata, biaya seorang pasien Medicare telah rata di seluruh negeri, termasuk El Paso. Harapan reformasi adalah "membengkokkan kurva." Ini adalah penghematan dalam skala yang belum pernah terjadi sebelumnya. Ia harus meninggalkan latihannya di Rumah Sakit Dokter di Renaissance, rumah sakit mencari untung, setelah menjadi jelas bahwa ia tidak diterima di sana, tetapi ia mampu melanjutkan melakukan operasi pada dua rumah sakit lain. Dan Dyke membayar harga curam: "Aku menjadi pribadi tanpa grata dalam semalam." Rekan-rekan kerja mengatakan bahwa dia akan disalahkan jika mereka kehilangan uang. "Reaksi di sini sangat sengit, hanya sejumlah besar jari yang menunjuk, berteriak, dan menjerit," kata Dyke baru-baru ini kepada saya.Mereka tahu ada masalah, "tapi kami tidak tahu besarnya." Rumah sakitnya melakukan analisis datanya sendiri dan dengan enggan mengambil kesimpulan yang sama dengan artikel itu: perawatan yang tidak pantas dan tidak perlu adalah masalah serius. Cerita "menempatkan kita dalam sorotan, dengan cara yang buruk," tetapi, tambahnya, "dengan cara yang baik pada saat yang sama." Mereka tidak tahu bahwa mereka adalah salah satu komunitas paling mahal di negara ini, katanya. Ketika kami berbicara baru-baru ini, dia tidak ragu-ragu untuk memberi tahu saya reaksi langsung rekan-rekannya terhadap apa yang saya tulis. Hal yang penting bagi para dokter adalah bahwa, jika seorang dokter meningkatkan kualitas perawatan, ini akan menghemat biaya, dan WellMed akan membagi tabungan itu dengan dokter dalam bentuk bonus. Itu berarti Osio harus melihat lebih sedikit pasien, untuk kunjungan yang lebih lama, tetapi WellMed meyakinkannya bahwa, jika dia bisa menunjukkan peningkatan kualitas yang terukur, dia benar-benar menghasilkan lebih banyak uang. Mereka ingin mengadakan latihan di McAllen, melayani pasien Medicare, dan bertanya apakah dia akan bergabung dengan mereka.Ini adalah cara yang dia inginkan untuk berlatih — dihargai karena melakukan yang benar daripada untuk bisnis yang mengecewakan dalam mengaduk-aduk semakin banyak orang. Dengan bantuan WellMed, Osio mendatangkan asisten dokter dan staf lain untuk membantu pasien yang kurang kompleks. Dengan bonus untuk kepuasan pasien yang lebih tinggi, mengurangi penerimaan rumah sakit, dan menurunkan biaya kardiologi, pendapatannya naik. Dia memusatkan perhatian pada pasien yang lebih sakit, seringkali lebih miskin, dan dia menemukan bahwa pekerjaannya menjadi lebih memuaskan. Dalam setahun, ia mengubah praktiknya sehingga ia melihat hampir semua pasien WellMed. Di sana, ia akan menunggu berjam-jam, dilihat oleh seseorang yang tidak tahu ceritanya, diberi CT berulang atau MRI, dan kemudian kemungkinan telah disimpan untuk tinggal di rumah sakit lain. Jika pria itu menelepon lima tahun yang lalu, seorang resepsionis akan mengatakan kepadanya bahwa jadwal itu penuh selama berhari-hari dan mengirimnya ke ruang gawat darurat. Setelah para dokter yakin bahwa situasinya tidak berbahaya, dia akhirnya akan dipulangkan, dengan obat nyeri dan instruksi untuk menemui dokter perawatan primernya.Dia menjelaskan bahwa kelompok medis itu didirikan dua puluh lima tahun yang lalu, di San Antonio, oleh seorang geriatrik yang percaya bahwa apa yang paling tua dan paling sakit yang diperlukan dalam sistem medis khusus kami adalah perawatan primer yang lebih lambat dan lebih berdedikasi. Sistem kesehatan kami yang teknologi dan khusus-intensif telah menolak peran semacam ini, tetapi negara-negara yang memiliki proporsi dokter umum yang lebih tinggi memiliki hasil medis yang lebih baik, pengalaman pasien yang lebih baik, dan, menurut sebuah studi Eropa, pertumbuhan biaya yang lebih rendah. Dia memandang dokter perawatan primer sebagai semacam kontraktor untuk pasien, mengendalikan tes, prosedur, dan kunjungan ruang gawat darurat, pengobatan yang tidak perlu, dan membantu menemukan spesialis yang berlatih dengan penuh pemikiran dan efektif. Saat ini, WellMed memiliki lebih dari seratus klinik, seribu lima ratus dokter perawatan primer, dan sekitar seperempat juta pasien di Texas dan Florida. "Filosofi kami adalah bahwa dokter dan pasien perawatan primer harus menjadi pusat dari seluruh sistem perawatan kesehatan," kata Hernandez. WellMed menemukan perusahaan asuransi yang melihat keuntungan ini dan bersedia membayar untuk model perawatan ini.Tingkat gula darahnya sangat tinggi, pada tingkat yang dapat menandakan krisis diabetes penuh, dengan dehidrasi berat, naiknya kadar asam dalam darah, dan risiko kematian. Itu berarti bahwa diabetesnya begitu tak terkendali sehingga tubuhnya telah mengembangkan toleransi terhadap lonjakan besar dalam gula darah. Tak terkendali, diabetesnya akhirnya akan menyebabkan sesuatu yang mengerikan — gagal ginjal, serangan jantung, kebutaan, atau jenis masalah penyembuhan luka yang mengarah ke amputasi. Dia memberi tahu saya, misalnya, tentang seorang pasien baru yang dilihatnya, seorang pria berusia enam puluh lima tahun dengan diabetes. Osio menghabiskan tiga perempat jam bersama pria itu, memeriksa botol pilnya dan menyuruhnya menjelaskan apa yang dia pahami tentang kondisinya dan bagaimana mengobatinya. Misalnya, meskipun dia memeriksa kadar gula darahnya setiap hari, dia salah percaya bahwa jika tingkatnya normal dia tidak perlu minum obatnya. Tapi sekarang WellMed memberi Osio bonus jika diabetes pasiennya berada di bawah kendali yang lebih baik, dan membantunya mengembangkan sistem untuk mencapai hal ini. Tidak, Osio memberitahunya; obat diabetesnya seperti obat tekanan darahnya — dia tidak boleh melewatkan dosis kecuali pengukuran di rumah terlalu rendah. Pria itu adalah pekerja kerah biru dengan sekolah terbatas, dan Osio menemukan bahwa dia memiliki beberapa kesalahpahaman kritis.Dia menghabiskan waktu empat puluh lima menit lagi untuk berlatih menggambar dan mengambil insulin, dan cara melacak kadar gula dalam buku catatan. Dia menetapkan rencana untuk memanggilnya setiap hari selama seminggu dan kemudian, jika perlu, membawanya kembali untuk ditinjau kembali. Kemudian dia menyerahkan pria itu kepada perawat kantor yang telah mengambil kelas untuk mendapatkan sertifikasi sebagai pendidik diabetes. Setelah itu, dia akan memeriksanya sebulan sekali melalui telepon, dan Osio akan menemuinya setiap tiga sampai empat bulan. Memang, selama dua tahun terakhir, dokter perawatan primer peringkat teratas keluar dari WellMed's seribu lima ratus — menurut berbagai ukuran kualitas, seperti persentase pasien dengan tekanan darah dan diabetes yang dikontrol dengan baik, tingkat kunjungan ruang gawat darurat dan rawat inap rumah sakit, dan tingkat kepuasan pasien — telah menjadi dokter McAllen. Menurut data, praktik WellMed lokal telah mencapai hasil yang sama seperti WellMed memiliki tempat lain: pengurangan besar dalam penggunaan yang berlebihan dari perawatan dan hasil yang lebih baik untuk pasien. Sejak tahun 2009, di Hidalgo County, di mana McAllen berada, WellMed telah mengontrak dokter yang merawat sekitar empat belas ribu pasien Medicare. Langkah demi langkah yang disengaja, Osio dan timnya mengganti perawatan yang tidak perlu dengan perawatan yang dibutuhkan orang.Dia mengatakan bahwa dia akan membangun tim yang kuat di sekitar pasiennya, dan tim itu termasuk spesialis seperti ahli jantung dan ahli bedah. Dia duduk bersama para spesialis, dan, dia berkata, "Saya memberi tahu mereka, 'Jika pasien saya membutuhkan cath jantung — dengan segala cara, lakukan. Dia mendorong pasiennya untuk beralih ke orang-orang yang, dia perhatikan, tidak tunduk mereka tidak peduli. Hukum memungkinkan setiap kelompok dokter dengan lima ribu atau lebih pasien Medicare untuk berkontraksi secara langsung dengan pemerintah sebagai "organisasi perawatan yang bertanggung jawab," dan untuk menerima hingga enam puluh persen dari setiap tabungan yang mereka hasilkan. Dua tahun kemudian, Medicare melaporkan bahwa tim Peña telah secara nyata meningkatkan kontrol terhadap pasien diabetesnya, pasien juga secara dramatis memiliki kunjungan ruang gawat darurat yang lebih rendah dan penerimaan rumah sakit. Bagian dari Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau, pada tahun 2010, menciptakan peluang bagi dokter untuk mempraktikkan ini. jenis perawatan khusus.Di McAllen, dua kelompok perawatan primer, dengan total hampir tiga belas ribu pasien, dibentuk untuk mengambil keuntungan dari kesepakatan tersebut. Dan kedua organisasi perawatan yang bertanggung jawab McAllen bersama-sama berhasil menyelamatkan Medicare total dari dua puluh enam juta dolar. Tetapi bahkan setelah dokter di atas kepala dalam satu kelompok membawa pulang hampir delapan ratus ribu dolar masing-masing. Itu tidak semua menguntungkan — mencapai hasil berarti memasang sistem pelacakan data yang mahal dan mempekerjakan staf tambahan.Hanya lima tahun setelah berlalunya reformasi perawatan kesehatan, dua puluh persen dari pembayaran Medicare yang dilakukan untuk dokter yang telah terdaftar dalam program alternatif-pembayaran, baik melalui organisasi akuntabel perawatan seperti di McAllen atau dengan menerima Walmart seperti packaged- perawatan harga — dikenal sebagai bundle payment — untuk operasi tulang belakang, operasi gabungan, dan prosedur berbiaya tinggi lainnya. Dan lembaga nirlaba di California, Pacific Business Group on Health, sekarang menawarkan untuk menyediakan jaringan yang sama untuk setiap pembeli layanan kesehatan di negara ini. McAllen, sebagian besar karena perubahan yang dipimpin oleh dokter perawatan primer, telah berubah dari kisah peringatan menjadi sesuatu yang lebih penuh harapan. Semakin banyak bisnis juga memperluas pendekatan center-of-excellence kepada karyawan mereka, termasuk Boeing, Kohl's, Lowe's, dan PepsiCo. Jika target pemerintah terpenuhi, angka-angka ini akan mencapai tiga puluh persen dari pembayaran Medicare oleh 2016.Right sekarang, kami sangat liar di atas garis batas ke arah lain sehingga sulit untuk melihat bagaimana kita bisa menerima meninggalkan perawatan kesehatan dengan cara itu aku s. Selama gaya pengobatan yang lebih bijaksana dan lebih terukur terus meningkatkan hasil, perubahan harus mudah disoraki.Jadi suatu pagi saya membawanya ke ruang operasi, membuka lehernya, dan, dalam waktu satu jam, mengangkat kelenjar tiroidnya dari sarang halus arteri dan vena dan saraf kritisnya. Mengingat bahwa operasi itu menimbulkan kemungkinan bahaya yang lebih besar daripada manfaat, beberapa orang akan berpendapat bahwa saya seharusnya tidak melakukannya. Saya mengeluarkan tiroidnya karena gagasan melacak kanker dari waktu ke waktu membuatnya ketakutan, seperti yang dialami banyak orang. E., pasien saya dengan nodul tiroid lima milimeter yang saya sarankan untuk pergi sendirian, takut melakukan terlalu sedikit. Gagasan bahwa kita mengalami overdiagnosing dan overtreating banyak penyakit, termasuk kanker, pasti akan menjadi kurang bertele-tele. Sistem medis telah melakukan apa yang sering dilakukannya: melakukan tes, tidak perlu, untuk mengungkapkan masalah yang tidak cukup masalah untuk kemudian diperbaiki, tidak perlu, dengan biaya besar dan tidak ada risiko kecil. Sementara itu, kami menghindari perawatan yang memadai terhadap masalah terbesar yang dihadapi orang-orang - masalah seperti diabetes, tekanan darah tinggi, atau sejumlah kondisi kurang teknologi yang intensif. Namun akhirnya kita melihat bukti bahwa sistem dapat berubah — bahkan di tempat paling mahal untuk perawatan kesehatan di negara ini. (source)